TUGAS
DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA
KELUARGA BERENCANA
Nama Kelompok B.81
1.
Novianti 11140001
2.
Isabel de Fatima G 11140016
3.
Betty nir s 11140019
4.
jackqueline w loebaloe 11140027
5.
Ainsyah septiani 11140034
6.
Ayu Aminatussyadiah 11140038
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
2012
KATA
PENGANTAR
Segala
puji bagi Allah SWT Tuhan seluruh alam atas rahmat dan hidayah-Nya, kami
akhirnya dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan judul “Pendokumentasian
manajemen kebidanan pada keluarga berencan”. Makalah ini ditulis untuk memenuhi
tugas. Makalah ini telah disesuaikan dengan berbagai sumber terpercaya.
Kami berharap,agar setelah membaca
dan memahami makalah ini, para pembaca dan penggunanya mendapatkan tambahan
pengetahuan tentang Peran dan fungsi bidan.
Kemudian, mengingat proses penulisan
makalah ini kami rasakan masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka kami selalu
membuka diri untuk menerima berbagai masukan dan kritikan agar menjadi makalah
yang lebih baik lagi.
Yogyakarta,
November 2012
penulis
DAFTAR
ISI
Kata Pengantar …………………………………………… 1
Daftar Isi …………………………………………… 2
Latar Belakang …………………………………………… 3
Pembahasan …………………………………………… 4
A. Langkah
1.
Pengkajian data …………………………………………… 4
B. Langkah
2.
Interpretasi data dasar …………………………………………… 6
C. Langkah
3.
Mengidentifikasi
diagnosis
atau masalah potensial …………………………………………… 6
D. Langkah
4.
Mengidentifikasi dan
menetapkan kebutuhan
yang memerlukan
penanganan segera …………………………………………… 7
E. Langkah
5.
Merencanakan asuhan
yang menyeluruh …………………………………………… 7
F. Langkah
6.
Melaksanakan
perencanaan …………………………………………… 8
G. Langkah
7.
Evaluasi …………………………………………… 8
Contoh Format Pendokumentasian
Manajemen Kebidanan pada
Keluarga Berencana …………………………………………… 9
Kasus …………………………………………… 21
Daftar Pustaka …………………………………………… 31
LATAR
BELAKANG
Salah satu upaya yang dapat
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya
sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan
dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan
dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan
baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, gangguan kesehatan reproduksi dan
keluarga berencana
Keluarga
Berencana (KB) merupakan salah satu pelayanan kesehatan preventif yang paling
dasar dan utama bagi wanita, meskipun tidak selalu diakui demikian. Peningkatan
dan perluasan pelayanan keluarga berencana merupakan salah satu usaha untuk menurunkan
angka kesakitan dan kematian ibu yang sedemikian tinggi akibat kehamilan yang
dialami oleh wanita. Banyak wanita harus menentukan pilihan kontrasepsi yang
sulit, tidak hanya karena terbatasnya jumlah metode yang tersedia tetapi juga
karena metode-metode tertentu mungkin tidak dapat diterima sehubungan dengan
kebijakan nasional KB, kesehatan individual dan seksualitas wanita atau biaya
untuk memperoleh kontrasepsi (Depkes RI, 1998).
Pelayanan
Keluarga Berencana yang merupakan salah satu didalam paket Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Esensial perlu mendapatkan perhatian yang serius, karena dengan mutu
pelayanan Keluarga Berencana berkualitas diharapkan akan dapat meningkatkan
tingkat kesehatan dan kesejahteraan. Dengan telah berubahnya paradigma dalam pengelolaan
masalah kependudukan dan pembangunan dari pendekatan pengendalian populasi dan
penurunan fertilitas menjadi pendekatan yang berfokus pada kesehatan reproduksi
serta hak reproduksi. Maka pelayanan Keluarga Berencana harus menjadi lebih
berkualitas serta memperhatikan hak-hak dari klien/ masyarakat dalam memilih
metode kontrasepsi yang diinginkan (Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, 2003).
Sebenarnya
ada cara yang baik dalam pemilihan alat kontrasepsi bagi ibu. Sebelumnya ibu
mencari informasi terlebih dahulu tentang cara-cara KB berdasarkan informasi
yang lengkap, akurat dan benar. Untuk itu dalam memutuskan suatu cara
kontrasepsi sebaiknya mempertimbangkan penggunaan kontrasepsi yang rasional,
efektif dan efisien (http:/psikis.bkkbn.go.id/gemopria.articles.php)
KB
merupakan program yang berfungsi bagi pasangan untuk menunda kelahiran anak
pertama (post poning), menjarangkan anak (spacing) atau membatasi (limiting)
jumlah anak yang diinginkan sesuai dengan keamanan medis serta kemungkinan
kembalinya fase kesuburan (ferundity).
(http:/psikis.bkkbn.go.id/gemapria/articles.php).
PEMBAHASAN
Pendokumentasian
Manajemen Kebidanan pada Keluarga Berencana
Langkah 1. Pengkajian Data
Data
yang harus dikumpulkan pada calon / akseptor Keluarga Berencana (KB), meliputi:
biodata/identitas baik pasien maupun suami/keluarga, data subjektif dan data
objektif, yang terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan
pemeriksaan laboratorium/penunjang lainnya. Biodata yang dikumpulkan dari
pasien dan suami/keluarganya, meliputi: nama, umur, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan dan alamat lengkap.
Data
subjektif dan data objektif harus dibedakan menjadi akseptor kunjungan awal dan
pasien kunjungan ulang. Akseptor
kunjungan awal (calon akseptor KB) adalah pasien yang belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi setelah abortus atau melahirkan dan berencana
memakai alat/ metode kontrasepsi. Akseptor
kunjungan ulang (akseptor KB), dibedakan menjadi kunjungan ulang karena
akseptor ingin kontrol alat kontrasepsi desertai atau tanpa keluhan sehubungan
dengan alat kontrasepsi yang digunakan, atau kunjungan ulang dalam rangka
mendapatkan rangkaian obat kontrasepsi yang digunakan sesuai jadwal, serta
akseptor KB yang ingin melepas/berhenti menggunakan metode/ alat kontrasepsi.
Data
subjektif dari calon / akseptor KB, yang harus dikumpulkan, meliputi:
a. Keluhan
utama / alas an dating ke institusi pelayanan kesehatan dan kunjungan saat ini
apakah kunjungan pertama atau kunjungan ulang.
b. Riwayat perkawinan,
terdiri atas: status perkawinan, perkawinan ke, umur klien saat perkawinan dan
lama perkawinan.
c. Riwayat menstruasi,
meliputi: HPMT, siklus menstruasi, lama menstruasi, disminorhroe, perdarahan
pervaginam dan fluor albus.
d. Riwayat obstetric
Para (P)…. Abortus (Ab)…. Anak hidup (Ah)….,
meliputi:pendarahan pada kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,hipertensi
dalam kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,BB lahir kurang dari 2500 gram
atau lebih dari 4000 gram serta masalah selama kehamilan,persalinan dan nifas
yang lalu.
e. Riwayat Keluarga Berencana,meliputi:jenis
metode yang di pakai,waktu,tenaga dan tempat saat pemasangan dan
berhenti,keluhan/alasan berhenti.
f. Riwayat Kesehatan,meliputi:riwayat
penyakit sistemik yang sedang/pernah di derita (penyakit
jantung,hipertensi,DM,TBC,ginjal,asma,epilepsi,hati,malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS),riwayat penyakit sistemik keluarga,riwayat penyakit
ginekologi,dan riwayat penyakit sekarang.
g. Riwayat
Kecelakaan,operasi,alergi obat/makanan.
h. Pola Pemenuhan Kebutuhan
Sehari-hari,meliputi:pola nutrisi(makan dan
minum),eliminasi(BAB dan BAK),personal hygiene,aktivitas dan istirahat.
i.
Keadaan
Psikososial.meliputi:pengetahuan dan respon pasien
terhadap semua metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang digunakan saat
ini,keluhan/kondisi yang dihadapi saat ini,jumlah keluarga di rumah,respon
keluarga terhadap metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang di gunakan
saat ini,dukungan keluarga,pengambilan keputusan dalam keluarga dan pilihan
tempat mendapatkan pelayanan KB.
Data
obyektif dari calon/akseptor KB,yang harus di kumpulkan,meliputi:
a.
Pemeriksaan
fisik,meliputi:
1. Keadaan umum,meliputi:kesadaran,keadaan
emosi dan postur badan pasien selama pemeriksaan,BB.
2. Tanda-tanda Vital:tekanan
darah,susu badan,frekuensi denyut nadi dan pernapasan.
3. Kepala dan leher,meliputi:edema
wajah,mata(kelopak mata pucat,warna sclera),mulut(rahang
pucat,kebersihan,keadaan gigi(karies,karang,tonsil),leher(pembesaran kelenjar
tiroid,pembuluh limfe).
4. Payudara,meliptuti:bentuk
dan ukuran,hiperpigmentasi areola,keadaan putting susu,retraksi, adanya
benjolan/ masa yang mencurigakan, pengeluaran cairan dan pembesaran kelenjar
limfe.
5. Abdomen, meliputi
: adanya bentuk, adanya bekas luka, benjolan/ masa tumor, pembesaran hepar,
nyeri tekan.
6. Ekstremitas, meliputi
: edema tangan, pucat atau ikterus pada kuku jari, varises berat atau
pembengkakan pada kaki, edema yang sangat pada kaki.
7. Genetalia,meluputi
: luka, varises, kondiloma, cairan ( warna, konsistensi, jumlah, bau, keluhan
gatal/ panas), keadaan kelenjar bartholini ( pembengkakan, cairan, kista ),
nyeri tekan, hemoroid dan kelainan lain.
8. Punggung, adanya
kelainan bentuk atau tidak.
9. Kebersihan
kulit, adakah ikterus.
b. Pemeriksaan
ginekologi
Inspekulo,
meliputi
: keadaan servik ( cairan / darah, luka / peradangan / tanda-tanda keganasan) ,
keadaan dinding vagina( cairan / darah, luka ), posisi benang IUD ( bagi akseptor KB IUD)
Pemeriksaan
bimanual untuk mencari letak servik, adakah dilatasi dan
nyeri tekan / goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan
posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa atau pembesaran. Apakah teraba masa di
adneksa dan adanya kulkus genitalia.
c. Pemeriksaan penunjang
Pada kondisi tertentu, calon / akseptor
KB harus menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data yang
telah dikumpulkan dan keperluan menegakkan adanya kehamilan, maupun efek
samping / komplikasi penggunaan kontrasepsi. Beberapa pemeriksaan laboratorium
yang harus dilakukan pada calon atau akseptor KB, dalah pemeriksaan tes
kehamilan, USG, radiologi untuk memastikan posisi IUD atau impland, kadar
haemoglobin, kada gula darah dan lain – lain.
Langkah 2. Interpretasi
Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan
identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien
berdasarkan data – data yang telah dikumpulkan.
Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan
masalah atau diagnosis yang spesifik. Contoh : diagnosis : P1 Ab 0 Ah 1 umur
ibu 23 tahun, umur anak 2 bulan, menyusui, sehat, ingin menggunakan alat
kontrasepsi.
Masalah :
a. Takut
dan tidak mau menggunakan IUD.
b. Ibu
ingin menggunakan metode pil kontrasepsi, tetapi mersa berat jika harus minum
rutin setiap hari.
Kebutuhan
:
a. Konseling
tentang metode KB umtuk menjarangkan kehamilan.
b. Motivasi
untuk menggunakan metode yang tepat untuk menjarangkan kehamilan.
Langkah
3. Mengidentifikasi Diagnosis atau masalah potensial
Pada
langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukaqn pencegahan, sambil
mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis / masalah potensial ini benar-benar terjadi.
Contoh
:
Diagnosis
potensial : Hipermenorrea karena komplikasi pemakaian IUD potensial terjadi
anemia.
Masalah
potensial : jangan lupa minum pil 3 hari berturut-turut potensial terjadi
kegagalan.
Langkah 4. Mengidentifikasi dan
Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan
Penanganan Segera
Mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan tau untuk dikonsultasikan
atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi
klien. Langkah ke-4 mencerminkan kesinambungan
dari proses manajemen kebidanan. Beberapa data mungkin
mengidentifitkasikan situasi yang gawat dan bidan harus bertindak segera untuk
keselamatan jiwa calon atau akseptor KB.
Dari
data yang dikumpulkan dapat menunjukkan suatu situasi yang memerlukan tindakan
segera sementara yang ;lain harus menunggu intervensi dari dokter, misalnya
perdarahan pervaginam yang hebat akibat efek samping IUD. Adanya hipermenorroea
setiap menstruasi, mengharuskan bidan untuk cepat bertindak antara lain
memperbaiki keadaan umum akseptor dan bila perlu pertimbangan segera menggan ti
metode kontrasepsi untuk mencegah akseptor kehilangan darah lebih banyak dan
anemia.
Langkah 5. Merencanakan asuhan yang
menyeluruh
Pada
langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langka-langkah
sebelumnya. Langkah ini merupakan
lanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi
atau diantisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.
Rencana
asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari
kondisi klien atu dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka
pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang yang diperkirakan
akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah
perlu merujuk klien bila ada masala-masalah yang berkaitan dengan social
ekonomi, cultural, atau masalah psikologis.
Dengan
perkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang
berkaitan dengan semua aspek asuhan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui
oleh kedua belah pihak, bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif
karena merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Oleh karena itu,
pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan
hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian memuat kesepakatan sebelum
melaksanakannya.
Semua
keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini haruslah rasional dan
benar-benar validberdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai
dengan sumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien. Rasional
berarti tidak berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan
pengetahuan teori yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang
lengkap dan tidak berbahaya.
Langkah 6. Melaksanakan perencanaan
Pada
langkah ini bidan melaksanakan atau mengarahkan
rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksaan asuhan ini sebagian dilakukan
oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya.
Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap
memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksaannya (miisalnya memantau
rencananya benar-benar terlaksana).
Bila
perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen
yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji
ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan.
Langkah 7. Evaluasi
Pada
langkah ini dievaluasikan keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah
memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun
masalah. Pelaksaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila anak
menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik, terjadi pencapaian
dalam tugas perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan ukuran fisik sesuai
dengan batas ideal anak.
Ada
kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut terlaksana dengan efektif dan
mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan
suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan yang
diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap
asuahn yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa
proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi
apabila memang diperlukan. Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan
pengkajian yang memperjelas proses berpikir yang mempengaruhi tindakan serta
berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik.
Manajemen
kebidanan yang terdiri dari tujuh
langkah ini merupakan proses berpikir dalam mengambil keputusan klinis dalam
memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan / diterapkan dalam seetiap
situasi.
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen
Kebidanan pada Keluarga Berencana
ASUHAN KEBIDANA PADA AKSEPTOR KB
SUNTIK PROGESTIN
DI PUSKESMAS D YOGYAKARTA
No. Register : ………………………….
Masuk RS tanggal / jam :
………………………….
Dirawat diruang :
………………………….
I. PENGKAJIAN Tanggal :
...................., Jam : ...............WIB, Oleh :
...........................…......
A.DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Ibu Suami
Nama :
................................................... ...................................................
Umur :
................................................... ...................................................
Agama :
................................................... ...................................................
Suku/Bangsa :
................................................... ...................................................
Pendidikan :
................................................... ...................................................
Pekerjaan :
................................................... ...................................................
Alamat :
................................................... ...................................................
No. Telp :
................................................... ...................................................
- Alasan datang
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Keluhan utama
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Riwayat menstruasi
Menarche :
….. tahun Siklus : ….. hari
Lama :
….. hari Teratur :………..……………
Sifat darah :
……………..…….. Keluhan :…………..…………
- Riwayat perkawinan
Status pernikahan : ...................... Menikah ke : ….....................
Lama
: …… tahun Usia menikah pertama kali :……. tahun
- Riwayat kehamilan, persalinan,
dan nifas yang lalu
P.........Ab.........Ah.....
Hamil ke-
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tanggal
|
Umur khamiln
|
Jns prsalinan
|
Penolong
|
komplikasi
|
JK
|
BB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No.
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl.
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang
pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
………………………………………………………………………………………………..………………………………….............…………………………………………………
……………………………….............……………………………………………………...
b. Penyakit yang
pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
………………………………………………………………………………………………..………………………………….............…………………………………………………
……………………………….............……………………………………………………...
c. Riwayat penyakit ginekologi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi : .......x/hari, Porsi :..............................................
Jenis : .......................................... Pantangan :..............................................
Keluhan : ..........................................
Minum
Frekuensi : .......x/hari, Porsi :..............................................
Jenis : .......................................... Pantangan :..............................................
Keluhan :
..........................................
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .......................................... Konsistesi :..............................................
Warna :
.......................................... Keluhan :…..........................................
BAK
Frekuensi : .......................................... Konsistesi :..............................................
Warna :
.......................................... Keluhan :…..........................................
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama :
..... jam/hari, Keluhan
:..............................................
Tidur malam
Lama :
..... jam/hari, Keluhan
:..............................................
d. Personal hygiene
Mandi :
..... x/hari Ganti
pakaian : ...... x/hari
Gosok gigi :
...... x/hari Mencuci
rambut : ...... x/minggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi : ..... x/minggu Keluhan :..............................................
f. Pola aktivitas
(terkait kegiatan fisik, olah raga)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
10.Keadaan
psiko sosial spiritual
a.
Pengetahuan ibu
tentang alat kontrasepsi
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b.
Pengetahuan ibu
tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c.
Dukungan
suami/keluarga
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan umum :
....................................
Kesadaran :
....................................
Status emosional :
....................................
Tanda vital sign :
Tekanan darah :
................. mmHg Nadi : ................ x/menit
Pernapasan : ................. x/menit Suhu : ................ x/menit
Berat badan :
................. kg
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :......................................................................................................................
Rambut :......................................................................................................................
Muka :......................................................................................................................
Mata : ................., sklera
..............................., konjungtiva....................................
Hidung :......................................................................................................................
Mulut :......................................................................................................................
Telinga :......................................................................................................................
Leher :......................................................................................................................
Dada :......................................................................................................................
Payudara :......................................................................................................................
......................................................................................................................
Abdomen :......................................................................................................................
......................................................................................................................
Ekstremitas
atas :......................................................................................................................
Ekstremitasbawah:......................................................................................................................
Genetalia
luar :......................................................................................................................
Anus :......................................................................................................................
Pemeriksaandalam/ginekologis
: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Penunjang
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Masalah
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
C. Kebutuhan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
IV. ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
V. PERENCANAAN
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VI. PELAKSANAAN Tanggal :
....................., Jam : ...............WIB, Oleh
:......................... .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII.EVALUASI Tanggal :
....................., Jam : ...............WIB.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Tanda
Tangan
(....................)
KASUS
Seorang ibu Ny.W
umur 35 tahun P2 Ab0 Ah2, datang ke Puskesmas D Yogyakarta bersama suaminya
dengan keadaan normal untuk mendapatkan suntik KB progestin.
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
SUNTIK PROGESTIN
DI PUSKESMAS D YOGYAKARTA
No. Register : 65 / 05
Masuk RS tanggal / jam :
22 Oktober 2008 Jam: 08:30
Dirawat diruang :
Puskesmas D Yogyakarta
I. PENGKAJIAN Tanggal : 22 Oktober 2008
Jam : 09:00WIB, Oleh : Bidan Santi
A.DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Biodata
ibu suami
Nama
: Ny.W Tn.N
Umur
: 35 tahun 40
tahun
Agama
: islam islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga PNS
Alamat : Jakal
km.10 Yogyakarta
No.telepon/Hp
:085248348377 085747446660
- Alasan datang
Ibu mengatakan ingin mendapatkan suntik KB Progestin.
- Keluhan utama
Ibu mengatakan
mempunyai anak dua dan ingin menunda kehamilan dengan ikut KB suntik.
- Riwayat menstruasi
Menarche :14
tahun Siklus :28hari
Lama :5-7hari Teratur :Ya
Sifat darah :encer Keluhan : tidak ada
- Riwayat perkawinan
Status pernikahan : Menikah Menikah ke :
1
Lama
: 10 tahun Usia menikah pertama kali :25 tahun
6.
Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P2 Ab0 Ah2
Hamil ke-
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tanggal
|
Umur khamiln
|
Jns persalinan
|
Penolong
|
komplikasi
|
JK
|
BB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
1.
|
Tahun
2003
|
aterm
|
spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
Perempuan
|
3000
|
2
tahun
|
Tidak
ada
|
2.
|
Tahun
2005
|
aterm
|
spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
Laki-laki
|
3700
|
2
tahun
|
Tidak
ada
|
- Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No.
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl.
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
1.
|
suntik
|
15
maret 2006
|
Bidan
|
Puskesmas
|
Tidak
ada
|
belum
|
-
|
-
|
-
|
8.Riwayat kesehatan
a.
Penyakit
yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak
sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC), menurun (DM,
hipertensi), menahun (Jantung).
b.
Penyakit
yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan
dalam keluarga tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular
(HIV/AIDS, Hepatitis, TBC), menurun (DM, hipertensi), menahun (Jantung).
c.
Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai
keturunan kembar baik dari keluarga ibu atau bapak.
d. Riwayat
operasi
Ibu mengatakan tidak pernah
operasi.
e. Riwayat
alergi obat
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun
f.
Riwayat penyakit ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit ginekologi, antara lain gangguan menstruasi, peradangan dan tumor pada
organ genitalia.
9.Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi : tidak dikaji
b. Pola eliminasi : tidak dikaji
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama :
3 jam/hari 2
jam/hari
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
Tidur malam
Lama :
8 jam/hari 7
jam/hari
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
d. Personal hygiene
Mandi :
2x/hari Ganti
pakaian : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari Mencuci
rambut : 3x/minggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : tidak ada
g.
Pola
aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga.
10.Keadaan
psiko sosial spiritual
a.
Pengetahuan ibu
tentang alat kontrasepsi
Ibu mengetahui beberapa jenis
alat/metode kontrasepsi, antara lain IUD, implant, suntik, pil, kondom dan
sterilisasi.
b.
Pengetahuan ibu
tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
Ibu mengetahui salah satu efek
samping KB suntik adalah kadang-kadang tidak mendapatkan menstruasi dan tidak
merasa terganggu, karena tidak bahaya.
c.
Dukungan suami/keluarga
Suami sangat mendukung ibu
menggunakan kontrasepsi suntik, sehingga tidak mengganggu hubungan seksual.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan umum :
baik
Kesadaran :
komposmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital sign :
Tekanan darah :
120/80mmHg Nadi : 80x/menit
Pernapasan :
24x/menit Suhu :
36 °C
Berat badan : 55 kg
2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
mesochepal, tidak ada bekas luka, tidak ada massa (benjolan)
Rambut : bersih, tidak rontok, tidak
berketombe
Muka : simetris, tidak ada bekas
luka, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, tidak ada
sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : tidak ada serumen, tidak ada
polip
Mulut : bersih, tidak ada
pembengkakan gusi,
Telinga : simetris, tidak ada serumen,
pendengaran aktif
Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis,
limfe dan tidak ada pembengkakan vena
jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Payudara :simetris,
puting susu menonjol, tidak ada bekas luka, areola hiperpigmentasi, kolostrum
belum keluar.
Abdomen :
tidak ada bekas luka operasi, dinding supel, tidak tampak pembesaran.
Ekstremitas
atas : simetris, tidak cacat, tidak
fraktur, tidak oedem.
Ekstremitas
bawah : simetris, tidak ada
varises, reflek patella +, tidak oedem.
Genetalia
luar : tidak dilakukan
Anus : Tidak ada hemoroid
Pemeriksaan
dalam/ ginekologis : tidak dilakukan.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.W umur 35 tahun P2 Ab0 Ah2, akseptor lama
KB suntik progestin (DMPA)
D.S :
ibu mengatakan mempunyai 2 anak dan mengikuti KB suntik
D.O :
Vital sign
Tekanan darah :
120/80mmHg Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 24x/menit Suhu :
36 °C
Berat badan : 55 kg
B. Masalah
Tidak ada.
C. Kebutuhan
Tidak ada.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada.
IV. ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
Tidak ada.
V. PERENCANAAN
1. Lakukan pendekatan
pada ibu
2. Jelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu
3. Jelaskan pada ibu
keuntungan dan kelemahan KB suntik 3 bulan
4. Jelaskan pada ibu efek
samping KB suntik 3 bulan
5. Jelaskan
tanda-tanda bahaya pada penggunaan KB suntik 3 bulan
6.
Jelaskan pada ibu kapan harus kembali
VI. PELAKSANAAN Tanggal : 22 Oktobr 2008 Jam : 09:30 WIB, Oleh : Bidan santi
1. Menyapa ibu dengan ramah
dan sopan agar ibu lebih terbuka dan lebih mudah dalam pemeriksaan
2. Menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik dan tekanan darah normal 110/70
mmHg serta tidak ada tanda-tanda kehamilan
3. Menjelaskan pada ibu
tentang keuntungan dan kerugian KB suntik
Ø Keuntungan
Sangat efektif
Pencegahan kehamilan jangka panjang
Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri
Tidak ada pengaruh terhadap ASI
Sedikit efek samping
Klien tidak perlu menyimpan obat suntik
Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai
perimenopause
Ø Kerugian
Sering ditemukan gangguan haid seperti :
-
Siklus haid yang memanjang / memendek
-
Perdarahan yang banyak / sedikit
-
Perdarahan tidak teratur / perdarahan bercak (spotting)
-
Tidak haid sama sekali
-
Sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk
suntikan) tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikut
Permasalahan BB
Terlambatnya kesuburan setelah penghentian pemakaian
4. Menjelaskan pada ibu tentang efek
samping KB suntik yang biasa terjadi, antara lain :
-
Amenore (tidak terjadi perdarahan / tidak haid)
-
Perdarahan / perdarahan bercak (spoting)
-
Meningkatnya / menurunnya BB
5. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang
harus diwaspadai :
-
Nyeri abdomen bawah yang berat kemungkinan gejala KET
-
Timbulnya abses / perdarahan tempat injeksi
- Sakit kepala
migrain, sakit kepala berulang yang berat / kaburnya penglihatan
- Perdarahan
berat yang 2 kali lebih panjang dari masa haid / 2x lebih banyak dalam 1
periode masa haid
Menjelaskan
pada ibu untuk kembali 3 bulan lagi atau setiap 12 mg untuk mendapatkan
suntikan kembali.
6. menganjurkan ibu datang kembali tanggal 15 januari
2009 untuk mendapatkan suntik
progestin DMPA berikutnya.
VII.EVALUASI Tanggal : 22 oktober 2008 Jam : 09:40 WIB.
1. Ibu lebih nyaman dan terbuka kepada bidan.
2. Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaannya
3. Ibu sudah
mengerti keuntungan dan kelemahan KB suntik 3 bulan
4. Ibu sudah mengerti efek samping KB suntik 3 bulan.
5. Ibu sudah
mengerti tanda-tanda bahaya pada penggunaan KB suntik 3 bulan
6. Ibu bersedia datang kembali tanggal 15 januari 2009
untuk mendapatkan suntik progestin
DMPA berikutnya.
Tanda
Tangan
(.....................)
DAFTAR
PUSTAKA
Nur Muslihatun,Wafi,dkk, 2009, Dokumentasi Kebidanan, Yogyakarta;
Penerbit Fitramaya