funny

TUGAS

DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

PADA KELUARGA BERENCANA

Nama Kelompok B.81

1. Novianti 11140001

2. Isabel de Fatima G 11140016

3. Betty nir s 11140019

4. jackqueline w loebaloe 11140027

5. Ainsyah septiani 11140034

6. Ayu Aminatussyadiah 11140038

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI

YOGYAKARTA

2012

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT Tuhan seluruh alam atas rahmat dan hidayah-Nya, kami akhirnya dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan judul “Pendokumentasian manajemen kebidanan pada keluarga berencan”. Makalah ini ditulis untuk memenuhi tugas. Makalah ini telah disesuaikan dengan berbagai sumber terpercaya.

Kami berharap,agar setelah membaca dan memahami makalah ini, para pembaca dan penggunanya mendapatkan tambahan pengetahuan tentang Peran dan fungsi bidan.

Kemudian, mengingat proses penulisan makalah ini kami rasakan masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka kami selalu membuka diri untuk menerima berbagai masukan dan kritikan agar menjadi makalah yang lebih baik lagi.

Yogyakarta, November 2012

penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………… 1

Daftar Isi …………………………………………… 2

Latar Belakang …………………………………………… 3

Pembahasan …………………………………………… 4

A. Langkah 1.

Pengkajian data …………………………………………… 4

B. Langkah 2.

Interpretasi data dasar …………………………………………… 6

C. Langkah 3.

Mengidentifikasi diagnosis

atau masalah potensial …………………………………………… 6

D. Langkah 4.

Mengidentifikasi dan

menetapkan kebutuhan

yang memerlukan

penanganan segera …………………………………………… 7

E. Langkah 5.

Merencanakan asuhan

yang menyeluruh …………………………………………… 7

F. Langkah 6.

Melaksanakan perencanaan …………………………………………… 8

G. Langkah 7.

Evaluasi …………………………………………… 8

Contoh Format Pendokumentasian

Manajemen Kebidanan pada

Keluarga Berencana …………………………………………… 9

Kasus …………………………………………… 21

Daftar Pustaka …………………………………………… 31

LATAR BELAKANG

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, gangguan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

Keluarga Berencana (KB) merupakan salah satu pelayanan kesehatan preventif yang paling dasar dan utama bagi wanita, meskipun tidak selalu diakui demikian. Peningkatan dan perluasan pelayanan keluarga berencana merupakan salah satu usaha untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu yang sedemikian tinggi akibat kehamilan yang dialami oleh wanita. Banyak wanita harus menentukan pilihan kontrasepsi yang sulit, tidak hanya karena terbatasnya jumlah metode yang tersedia tetapi juga karena metode-metode tertentu mungkin tidak dapat diterima sehubungan dengan kebijakan nasional KB, kesehatan individual dan seksualitas wanita atau biaya untuk memperoleh kontrasepsi (Depkes RI, 1998).

Pelayanan Keluarga Berencana yang merupakan salah satu didalam paket Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial perlu mendapatkan perhatian yang serius, karena dengan mutu pelayanan Keluarga Berencana berkualitas diharapkan akan dapat meningkatkan tingkat kesehatan dan kesejahteraan. Dengan telah berubahnya paradigma dalam pengelolaan masalah kependudukan dan pembangunan dari pendekatan pengendalian populasi dan penurunan fertilitas menjadi pendekatan yang berfokus pada kesehatan reproduksi serta hak reproduksi. Maka pelayanan Keluarga Berencana harus menjadi lebih berkualitas serta memperhatikan hak-hak dari klien/ masyarakat dalam memilih metode kontrasepsi yang diinginkan (Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, 2003).

Sebenarnya ada cara yang baik dalam pemilihan alat kontrasepsi bagi ibu. Sebelumnya ibu mencari informasi terlebih dahulu tentang cara-cara KB berdasarkan informasi yang lengkap, akurat dan benar. Untuk itu dalam memutuskan suatu cara kontrasepsi sebaiknya mempertimbangkan penggunaan kontrasepsi yang rasional, efektif dan efisien (http:/psikis.bkkbn.go.id/gemopria.articles.php)

KB merupakan program yang berfungsi bagi pasangan untuk menunda kelahiran anak pertama (post poning), menjarangkan anak (spacing) atau membatasi (limiting) jumlah anak yang diinginkan sesuai dengan keamanan medis serta kemungkinan kembalinya fase kesuburan (ferundity). (http:/psikis.bkkbn.go.id/gemapria/articles.php).

PEMBAHASAN

Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Keluarga Berencana

Langkah 1. Pengkajian Data

Data yang harus dikumpulkan pada calon / akseptor Keluarga Berencana (KB), meliputi: biodata/identitas baik pasien maupun suami/keluarga, data subjektif dan data objektif, yang terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan pemeriksaan laboratorium/penunjang lainnya. Biodata yang dikumpulkan dari pasien dan suami/keluarganya, meliputi: nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat lengkap.

Data subjektif dan data objektif harus dibedakan menjadi akseptor kunjungan awal dan pasien kunjungan ulang. Akseptor kunjungan awal (calon akseptor KB) adalah pasien yang belum pernah menggunakan alat kontrasepsi setelah abortus atau melahirkan dan berencana memakai alat/ metode kontrasepsi. Akseptor kunjungan ulang (akseptor KB), dibedakan menjadi kunjungan ulang karena akseptor ingin kontrol alat kontrasepsi desertai atau tanpa keluhan sehubungan dengan alat kontrasepsi yang digunakan, atau kunjungan ulang dalam rangka mendapatkan rangkaian obat kontrasepsi yang digunakan sesuai jadwal, serta akseptor KB yang ingin melepas/berhenti menggunakan metode/ alat kontrasepsi.

Data subjektif dari calon / akseptor KB, yang harus dikumpulkan, meliputi:

a. Keluhan utama / alas an dating ke institusi pelayanan kesehatan dan kunjungan saat ini apakah kunjungan pertama atau kunjungan ulang.

b. Riwayat perkawinan, terdiri atas: status perkawinan, perkawinan ke, umur klien saat perkawinan dan lama perkawinan.

c. Riwayat menstruasi, meliputi: HPMT, siklus menstruasi, lama menstruasi, disminorhroe, perdarahan pervaginam dan fluor albus.

d. Riwayat obstetric Para (P)…. Abortus (Ab)…. Anak hidup (Ah)…., meliputi:pendarahan pada kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,hipertensi dalam kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,BB lahir kurang dari 2500 gram atau lebih dari 4000 gram serta masalah selama kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu.

e. Riwayat Keluarga Berencana,meliputi:jenis metode yang di pakai,waktu,tenaga dan tempat saat pemasangan dan berhenti,keluhan/alasan berhenti.

f. Riwayat Kesehatan,meliputi:riwayat penyakit sistemik yang sedang/pernah di derita (penyakit jantung,hipertensi,DM,TBC,ginjal,asma,epilepsi,hati,malaria,penyakit kelamin,HIV/AIDS),riwayat penyakit sistemik keluarga,riwayat penyakit ginekologi,dan riwayat penyakit sekarang.

g. Riwayat Kecelakaan,operasi,alergi obat/makanan.

h. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari,meliputi:pola nutrisi(makan dan minum),eliminasi(BAB dan BAK),personal hygiene,aktivitas dan istirahat.

i. Keadaan Psikososial.meliputi:pengetahuan dan respon pasien terhadap semua metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang digunakan saat ini,keluhan/kondisi yang dihadapi saat ini,jumlah keluarga di rumah,respon keluarga terhadap metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang di gunakan saat ini,dukungan keluarga,pengambilan keputusan dalam keluarga dan pilihan tempat mendapatkan pelayanan KB.

Data obyektif dari calon/akseptor KB,yang harus di kumpulkan,meliputi:

a. Pemeriksaan fisik,meliputi:

1. Keadaan umum,meliputi:kesadaran,keadaan emosi dan postur badan pasien selama pemeriksaan,BB.

2. Tanda-tanda Vital:tekanan darah,susu badan,frekuensi denyut nadi dan pernapasan.

3. Kepala dan leher,meliputi:edema wajah,mata(kelopak mata pucat,warna sclera),mulut(rahang pucat,kebersihan,keadaan gigi(karies,karang,tonsil),leher(pembesaran kelenjar tiroid,pembuluh limfe).

4. Payudara,meliptuti:bentuk dan ukuran,hiperpigmentasi areola,keadaan putting susu,retraksi, adanya benjolan/ masa yang mencurigakan, pengeluaran cairan dan pembesaran kelenjar limfe.

5. Abdomen, meliputi : adanya bentuk, adanya bekas luka, benjolan/ masa tumor, pembesaran hepar, nyeri tekan.

6. Ekstremitas, meliputi : edema tangan, pucat atau ikterus pada kuku jari, varises berat atau pembengkakan pada kaki, edema yang sangat pada kaki.

7. Genetalia,meluputi : luka, varises, kondiloma, cairan ( warna, konsistensi, jumlah, bau, keluhan gatal/ panas), keadaan kelenjar bartholini ( pembengkakan, cairan, kista ), nyeri tekan, hemoroid dan kelainan lain.

8. Punggung, adanya kelainan bentuk atau tidak.

9. Kebersihan kulit, adakah ikterus.

b. Pemeriksaan ginekologi

Inspekulo, meliputi : keadaan servik ( cairan / darah, luka / peradangan / tanda-tanda keganasan) , keadaan dinding vagina( cairan / darah, luka ), posisi benang IUD ( bagi akseptor KB IUD)

Pemeriksaan bimanual untuk mencari letak servik, adakah dilatasi dan nyeri tekan / goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa atau pembesaran. Apakah teraba masa di adneksa dan adanya kulkus genitalia.

c. Pemeriksaan penunjang

Pada kondisi tertentu, calon / akseptor KB harus menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data yang telah dikumpulkan dan keperluan menegakkan adanya kehamilan, maupun efek samping / komplikasi penggunaan kontrasepsi. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada calon atau akseptor KB, dalah pemeriksaan tes kehamilan, USG, radiologi untuk memastikan posisi IUD atau impland, kadar haemoglobin, kada gula darah dan lain – lain.

Langkah 2. Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan data – data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik. Contoh : diagnosis : P1 Ab 0 Ah 1 umur ibu 23 tahun, umur anak 2 bulan, menyusui, sehat, ingin menggunakan alat kontrasepsi.

Masalah :

a. Takut dan tidak mau menggunakan IUD.

b. Ibu ingin menggunakan metode pil kontrasepsi, tetapi mersa berat jika harus minum rutin setiap hari.

Kebutuhan :

a. Konseling tentang metode KB umtuk menjarangkan kehamilan.

b. Motivasi untuk menggunakan metode yang tepat untuk menjarangkan kehamilan.

Langkah 3. Mengidentifikasi Diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukaqn pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis / masalah potensial ini benar-benar terjadi.

Contoh :

Diagnosis potensial : Hipermenorrea karena komplikasi pemakaian IUD potensial terjadi anemia.

Masalah potensial : jangan lupa minum pil 3 hari berturut-turut potensial terjadi kegagalan.

Langkah 4. Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan tau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke-4 mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Beberapa data mungkin mengidentifitkasikan situasi yang gawat dan bidan harus bertindak segera untuk keselamatan jiwa calon atau akseptor KB.

Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan suatu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang ;lain harus menunggu intervensi dari dokter, misalnya perdarahan pervaginam yang hebat akibat efek samping IUD. Adanya hipermenorroea setiap menstruasi, mengharuskan bidan untuk cepat bertindak antara lain memperbaiki keadaan umum akseptor dan bila perlu pertimbangan segera menggan ti metode kontrasepsi untuk mencegah akseptor kehilangan darah lebih banyak dan anemia.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langka-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan lanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atu dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masala-masalah yang berkaitan dengan social ekonomi, cultural, atau masalah psikologis.

Dengan perkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian memuat kesepakatan sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini haruslah rasional dan benar-benar validberdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan sumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien. Rasional berarti tidak berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang lengkap dan tidak berbahaya.

Langkah 6. Melaksanakan perencanaan

Pada langkah ini bidan melaksanakan atau mengarahkan rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksaannya (miisalnya memantau rencananya benar-benar terlaksana).

Bila perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan.

Langkah 7. Evaluasi

Pada langkah ini dievaluasikan keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah. Pelaksaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila anak menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik, terjadi pencapaian dalam tugas perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan ukuran fisik sesuai dengan batas ideal anak.

Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan yang diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap asuahn yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan. Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses berpikir yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik.

Manajemen kebidanan yang terdiri dari tujuh langkah ini merupakan proses berpikir dalam mengambil keputusan klinis dalam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan / diterapkan dalam seetiap situasi.

Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Keluarga Berencana

ASUHAN KEBIDANA PADA AKSEPTOR KB

SUNTIK PROGESTIN

DI PUSKESMAS D YOGYAKARTA

No. Register : ………………………….

Masuk RS tanggal / jam : ………………………….

Dirawat diruang : ………………………….

I. PENGKAJIAN Tanggal : ...................., Jam : ...............WIB, Oleh : ...........................…......

A.DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Ibu Suami

Nama : ................................................... ...................................................

Umur : ................................................... ...................................................

Agama : ................................................... ...................................................

Suku/Bangsa : ................................................... ...................................................

Pendidikan : ................................................... ...................................................

Pekerjaan : ................................................... ...................................................

Alamat : ................................................... ...................................................

No. Telp : ................................................... ...................................................

Alasan datang

......................................................................................................................................................

Keluhan utama

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat menstruasi

Menarche : ….. tahun Siklus : ….. hari

Lama : ….. hari Teratur :………..……………

Sifat darah : ……………..…….. Keluhan :…………..…………

Riwayat perkawinan

Status pernikahan : ...................... Menikah ke : ….....................

Lama : …… tahun Usia menikah pertama kali :……. tahun

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P.........Ab.........Ah.....

Hamil ke-	Persalinan							Nifas
Hamil ke-	Tanggal	Umur khamiln	Jns prsalinan	Penolong	komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi

Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No.	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
No.	Jenis Kontrasepsi	Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl.	Oleh	Tempat	Alasan

8.Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

………………………………………………………………………………………………..………………………………….............…………………………………………………

……………………………….............……………………………………………………...

b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

……………………………….............……………………………………………………...

c. Riwayat penyakit ginekologi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9.Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Makan

Frekuensi : .......x/hari, Porsi :..............................................

Jenis : .......................................... Pantangan :..............................................

Keluhan : ..........................................

Minum

Frekuensi : .......x/hari, Porsi :..............................................

Jenis : .......................................... Pantangan :..............................................

Keluhan : ..........................................

b. Pola eliminasi

BAB

Frekuensi : .......................................... Konsistesi :..............................................

Warna : .......................................... Keluhan :…..........................................

BAK

Frekuensi : .......................................... Konsistesi :..............................................

Warna : .......................................... Keluhan :…..........................................

c. Pola istirahat

Tidur siang

Lama : ..... jam/hari, Keluhan :..............................................

Tidur malam

Lama : ..... jam/hari, Keluhan :..............................................

d. Personal hygiene

Mandi : ..... x/hari Ganti pakaian : ...... x/hari

Gosok gigi : ...... x/hari Mencuci rambut : ...... x/minggu

e. Pola seksualitas

Frekuensi : ..... x/minggu Keluhan :..............................................

f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

................................................................................................................................................

10.Keadaan psiko sosial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang

c. Dukungan suami/keluarga

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : ....................................

Kesadaran : ....................................

Status emosional : ....................................

Tanda vital sign :

Tekanan darah : ................. mmHg Nadi : ................ x/menit

Pernapasan : ................. x/menit Suhu : ................ x/menit

Berat badan : ................. kg

2. Pemeriksaan fisik

Kepala :......................................................................................................................

Rambut :......................................................................................................................

Muka :......................................................................................................................

Mata : ................., sklera ..............................., konjungtiva....................................

Hidung :......................................................................................................................

Mulut :......................................................................................................................

Telinga :......................................................................................................................

Leher :......................................................................................................................

Dada :...................................................................................................................... Payudara :......................................................................................................................

......................................................................................................................

Abdomen :......................................................................................................................

......................................................................................................................

Ekstremitas atas :......................................................................................................................

Ekstremitasbawah:......................................................................................................................

Genetalia luar :......................................................................................................................

Anus :......................................................................................................................

Pemeriksaandalam/ginekologis : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Pemeriksaan Penunjang

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan

....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

B. Masalah

.....................................................................................................................................................

C. Kebutuhan

.....................................................................................................................................................

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

.....................................................................................................................................................

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

.....................................................................................................................................................

V. PERENCANAAN

.....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

VI. PELAKSANAAN Tanggal : ....................., Jam : ...............WIB, Oleh :......................... .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

VII.EVALUASI Tanggal : ....................., Jam : ...............WIB.

.....................................................................................................................................................

Tanda Tangan

(....................)

KASUS

Seorang ibu Ny.W umur 35 tahun P2 Ab0 Ah2, datang ke Puskesmas D Yogyakarta bersama suaminya dengan keadaan normal untuk mendapatkan suntik KB progestin.

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

SUNTIK PROGESTIN

DI PUSKESMAS D YOGYAKARTA

No. Register : 65 / 05

Masuk RS tanggal / jam : 22 Oktober 2008 Jam: 08:30

Dirawat diruang : Puskesmas D Yogyakarta

I. PENGKAJIAN Tanggal : 22 Oktober 2008 Jam : 09:00WIB, Oleh : Bidan Santi

A.DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Biodata ibu suami

Nama : Ny.W Tn.N

Umur : 35 tahun 40 tahun

Agama : islam islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA S1

Pekerjaan : Ibu rumah tangga PNS

Alamat : Jakal km.10 Yogyakarta

No.telepon/Hp :085248348377 085747446660

Alasan datang

Ibu mengatakan ingin mendapatkan suntik KB Progestin.

Keluhan utama

Ibu mengatakan mempunyai anak dua dan ingin menunda kehamilan dengan ikut KB suntik.

Riwayat menstruasi

Menarche :14 tahun Siklus :28hari

Lama :5-7hari Teratur :Ya

Sifat darah :encer Keluhan : tidak ada

Riwayat perkawinan

Status pernikahan : Menikah Menikah ke : 1

Lama : 10 tahun Usia menikah pertama kali :25 tahun

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

P2 Ab0 Ah2

Hamil ke-	Persalinan							Nifas
Hamil ke-	Tanggal	Umur khamiln	Jns persalinan	Penolong	komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi
1.	Tahun 2003	aterm	spontan	Bidan	Tidak ada	Perempuan	3000	2 tahun	Tidak ada
2.	Tahun 2005	aterm	spontan	Bidan	Tidak ada	Laki-laki	3700	2 tahun	Tidak ada

Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No.	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
No.	Jenis Kontrasepsi	Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl.	Oleh	Tempat	Alasan
1.	suntik	15 maret 2006	Bidan	Puskesmas	Tidak ada	belum	-	-	-

8.Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC), menurun (DM, hipertensi), menahun (Jantung).

b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC), menurun (DM, hipertensi), menahun (Jantung).

c. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari keluarga ibu atau bapak.

d. Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi.

e. Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun

f. Riwayat penyakit ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit ginekologi, antara lain gangguan menstruasi, peradangan dan tumor pada organ genitalia.

9.Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi : tidak dikaji

b. Pola eliminasi : tidak dikaji

c. Pola istirahat

Tidur siang

Lama : 3 jam/hari 2 jam/hari

Keluhan : tidak ada tidak ada

Tidur malam

Lama : 8 jam/hari 7 jam/hari

Keluhan : tidak ada tidak ada

d. Personal hygiene

Mandi : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari

Gosok gigi : 2x/hari Mencuci rambut : 3x/minggu

e. Pola seksualitas

Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : tidak ada

g. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.

10.Keadaan psiko sosial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

Ibu mengetahui beberapa jenis alat/metode kontrasepsi, antara lain IUD, implant, suntik, pil, kondom dan sterilisasi.

b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang

Ibu mengetahui salah satu efek samping KB suntik adalah kadang-kadang tidak mendapatkan menstruasi dan tidak merasa terganggu, karena tidak bahaya.

c. Dukungan suami/keluarga

Suami sangat mendukung ibu menggunakan kontrasepsi suntik, sehingga tidak mengganggu hubungan seksual.

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Status emosional : stabil

Tanda vital sign :

Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36 °C

Berat badan : 55 kg

2. Pemeriksaan fisik

Kepala : mesochepal, tidak ada bekas luka, tidak ada massa (benjolan)

Rambut : bersih, tidak rontok, tidak berketombe

Muka : simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih.

Hidung : tidak ada serumen, tidak ada polip

Mulut : bersih, tidak ada pembengkakan gusi,

Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran aktif

Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis

Dada : tidak ada retraksi dinding dada

Payudara :simetris, puting susu menonjol, tidak ada bekas luka, areola hiperpigmentasi, kolostrum belum keluar.

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, dinding supel, tidak tampak pembesaran.

Ekstremitas atas : simetris, tidak cacat, tidak fraktur, tidak oedem.

Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada varises, reflek patella +, tidak oedem.

Genetalia luar : tidak dilakukan

Anus : Tidak ada hemoroid

Pemeriksaan dalam/ ginekologis : tidak dilakukan.

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.W umur 35 tahun P2 Ab0 Ah2, akseptor lama KB suntik progestin (DMPA)

D.S : ibu mengatakan mempunyai 2 anak dan mengikuti KB suntik

D.O : Vital sign

Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36 °C

Berat badan : 55 kg

B. Masalah

Tidak ada.

C. Kebutuhan

Tidak ada.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada.

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada.

V. PERENCANAAN

1. Lakukan pendekatan pada ibu

2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

3. Jelaskan pada ibu keuntungan dan kelemahan KB suntik 3 bulan

4. Jelaskan pada ibu efek samping KB suntik 3 bulan

5. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada penggunaan KB suntik 3 bulan

6. Jelaskan pada ibu kapan harus kembali

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 22 Oktobr 2008 Jam : 09:30 WIB, Oleh : Bidan santi

1. Menyapa ibu dengan ramah dan sopan agar ibu lebih terbuka dan lebih mudah dalam pemeriksaan

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik dan tekanan darah normal 110/70 mmHg serta tidak ada tanda-tanda kehamilan

3. Menjelaskan pada ibu tentang keuntungan dan kerugian KB suntik

Ø Keuntungan

Sangat efektif

Pencegahan kehamilan jangka panjang

Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri

Tidak ada pengaruh terhadap ASI

Sedikit efek samping

Klien tidak perlu menyimpan obat suntik

Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai perimenopause

Ø Kerugian

Sering ditemukan gangguan haid seperti :

- Siklus haid yang memanjang / memendek

- Perdarahan yang banyak / sedikit

- Perdarahan tidak teratur / perdarahan bercak (spotting)

- Tidak haid sama sekali

- Sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntikan) tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikut

Permasalahan BB

Terlambatnya kesuburan setelah penghentian pemakaian

4. Menjelaskan pada ibu tentang efek samping KB suntik yang biasa terjadi, antara lain :

- Amenore (tidak terjadi perdarahan / tidak haid)

- Perdarahan / perdarahan bercak (spoting)

- Meningkatnya / menurunnya BB

5. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai :

- Nyeri abdomen bawah yang berat kemungkinan gejala KET

- Timbulnya abses / perdarahan tempat injeksi

- Sakit kepala migrain, sakit kepala berulang yang berat / kaburnya penglihatan

- Perdarahan berat yang 2 kali lebih panjang dari masa haid / 2x lebih banyak dalam 1 periode masa haid

Menjelaskan pada ibu untuk kembali 3 bulan lagi atau setiap 12 mg untuk mendapatkan suntikan kembali.

6. menganjurkan ibu datang kembali tanggal 15 januari 2009 untuk mendapatkan suntik progestin DMPA berikutnya.

VII.EVALUASI Tanggal : 22 oktober 2008 Jam : 09:40 WIB.

1. Ibu lebih nyaman dan terbuka kepada bidan.

2. Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaannya

3. Ibu sudah mengerti keuntungan dan kelemahan KB suntik 3 bulan

4. Ibu sudah mengerti efek samping KB suntik 3 bulan.

5. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya pada penggunaan KB suntik 3 bulan

6. Ibu bersedia datang kembali tanggal 15 januari 2009 untuk mendapatkan suntik progestin DMPA berikutnya.

Tanda Tangan

(.....................)

DAFTAR PUSTAKA

Nur Muslihatun,Wafi,dkk, 2009, Dokumentasi Kebidanan, Yogyakarta; Penerbit Fitramaya

http://sichesse.blogspot.com/2012/04/makalah-dokumentasi-kebidanan.html

http://911medical.blogspot.com/2008/04/artikel-makalah-tentang-kb-keluarga.html

http://sichesse.blogspot.com/2012/04/makalah-dokumentasi-kebidanan.html

funny

3/01/2013

asuhan kebidanan pada akseptor KB